Denuncia violencia familiar

Para situaciones de violencia familiar en sus diversos tipos por parte de algunos de los convivientes o no convivientes del grupo familiar, originado en el matrimonio o en las uniones de hecho, familias ensambladas, familias monoparentales y/o monomarentales. Se le hace conocer al compareciente lo previsto en el Art. 245 de C. Penal: "Se impondrá prisión de dos meses a un alto o multa de pesos setecientos cincuenta a pesos doce mil quinientos al que denunciare falsamente un delito ante
la autoridad.

VÍCTIMA

APELLIDO:

NOMBRE:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

NACIONALIDAD:

ESTADO CIVIL:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD Nº:

SEXO / GÉNERO:

OCUPACIÓN:

NIVEL EDUCATIVO:
 Primaria: completa / incompleta Secundaria: completa / incompleta Terciaria/universitaria: completa / incompleta

COBERTURA DE SALUD:
 Obra Social / Mutual Prepaga Sistema Púbilco

DOMICILIO HABITUAL:

DOMICILIO TRANSITORIO / DE RESGUARDO: (el que actualmente ocupa y donde podrá encontrárselo/la ante posibles notificaciones)

TELÉFONO:

EMAIL:

Vínculo con la Persona Denunciada:

¿Convive?:
 Si No

¿Desde cuándo convive?:

GRUPO CONVIVIENTE: (colocar Nombre, Parentezco y Edad)

NOMBRE PARENTESCO EDAD

DENUNCIANTE (completar sólo cuando el/la denunciante sea diferente a la víctima)

APELLIDO:

NOMBRE:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD Nº:

NACIONALIDAD:

FECHA DE NACIMIENTO:

VÍNCULO CON LA VÍCTIMA:

¿REPRESENTA A UNA INSTITUCIÓN?:
 Si No

¿A QUÉ INSTITUCIÓN?:

CARGO EN LA INSTITUCIÓN:

DOMICILIO:

TELÉFONOS:

¿PIDE RESERVA DE IDENTIDAD?:
 Si No

DENUNCIADO/A

APELLIDO:

NOMBRE:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

NACIONALIDAD:

ESTADO CIVIL:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD Nº:

SEXO / GÉNERO:

¿OCUPACIÓN?:
 Si No

¿QUÉ OCUPACIÓN?:

DOMICILIO HABITUAL:

DOMICILIO LABORAL:

TELÉFONO:

¿PERTENECE O PERTENECIÓ A FUERZAS ARMADAS, SEGURIDAD O POLICIAL?:
 Si No

¿A CUÁL?:

HECHOS

FECHA DEL ÚLTIMO EPISODIO:

LUGAR: - obligatorio

Tipo de violencia (marcar una o más opciones):
 Física Psicológica/Emocional Económica/Patrimonial Sexual/Reproductiva

Frecuencia de los actos de violencia:
 Primera vez Todos los días Todas las semanas Una vez por mes Una vez al año

¿La víctima está embarazada?
 Si No N/S

¿La víctima es discapacitada?
 Si No N/S

¿La víctima ha recibido asistencia médica a causa de la violencia?
 Si No N/S

¿El agresor tiene antecedentes penales o causas penales en trámite?
 Si No N/S

¿El agresor consume abusivamente alcohol?
 Si No N/S

¿El agresor consume sustancias adictivas?
 Si No N/S

¿El agresor se encuentra bajo tratamiento psiquiátrico y/o tiene diagnosticada alguna enfermedad mental?
 Si No N/S

¿El agresor tiene antecedentes de actos de violencia o amenazas hacia otras personas?
 Si No N/S

¿El agresor tiene armas de fuego?
 Si No N/S

¿El agresor utilizó armas intimidatoriamente?
 Si No N/S

¿El agresor amenazó a la víctima de muerte o lesionarla gravemente?
 Si No N/S

¿El agresor ha intentado/amenazado con suicidarse?
 Si No N/S

DENUNCIAS ANTERIORES

Otros procesos en trámite que lo/a vincula al denunciado/a:
 Si No

¿Cuáles?:

MEDIDAS SOLICITADAS

Exclusión del hogar:
 Si No

Prohibición de acceso/acercamiento al hogar y lugares de trabajo, estudio y esparcimiento:
 Si No

Reintegro de la víctima al hogar:
 Si No

Restitución de los efectos personales de la víctima:
 Si No

Cese de los actos de perturbación o intimidación directa o indirecta:
 Si No

Otras Medidas Cautelares:

Relato de hechos no incluidos precedentemente: (en caso de tener en su poder denuncia, exposición etc solamente adjuntar copia de la misma), detallar si el denunciante acompaña documental

Documental (PDF):

Observaciones

captcha

Ingrese las letras que ve en la imagen anterior