Denuncia Violencia Niños, Niñas y Adolescentes – Adultos mayores – Poder Judicial de San Luis

Denuncia Violencia Niños, Niñas y Adolescentes – Adultos mayores

Para denuncias respecto a niños, niñas y/o adolescentes, adultos y personas de la tercera edad en situación de riesgo,
vulnerabilidad, víctimas de maltrato, negligencia o abandono. Se le hace conocer al compareciente lo previsto en el Art. 245 de
C. Penal: "Se impondrá prisión de dos meses a un año o multa de pesos setecientos cincuenta a pesos doce mil quinientos al
que denunciare falsamente un delito ante la autoridad".

DENUNCIANTE

APELLIDO:

NOMBRE:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD Nº:

SEXO / GÉNERO:

OCUPACIÓN:

DOMICILIO: (el que actualmente ocupa y donde podrá encontrárselo/la ante posibles notificaciones)

TELÉFONO:

Vínculo con el/los niños y/o adolescente/s:

¿Convive?:
 Si No

¿Desde cuándo convive?:

¿REPRESENTA A UNA INSTITUCIÓN?:
 Si No

¿A QUÉ INSTITUCIÓN?:

CARGO EN LA INSTITUCIÓN:

DOMICILIO DE LA INSTITUCIÓN:

TELÉFONOS DE LA INSTITUCIÓN:

¿PIDE RESERVA DE IDENTIDAD?:
 Si No

DATOS DE LOS NNA (NIÑO NIÑA O ADOLESCENTE - ADULTOS - ADULTOS MAYORES):

APELLIDO Y NOMBRE EDAD PROGENITORES

DOMICILIO: (en el que actualmente se encuentran los NNA - ADULTOS - ADULTOS MAYORES) - obligatorio

TELÉFONO:

Motivo de la denuncia:
 Situación de riesgo, desamparo, abandono y/o negligencia de quienes ejercen su cuidado y/o crianza. NNA - ADULTOS — ADULTOS MAYORES maltratados fisica o psicológicamente por quienes ejercen su cuidado y/o crianza. Se desconoce el paradero actual del NNA - ADULTOS - ADULTOS MAYORES. Situación de abuso sexual intrafamiliar.

Otros:

HECHOS

¿Sabe si los NNA - ADULTOS - ADULTOS MAYORES poseen alguna discapacidad física o mental?
 Si No

¿Cuál?:

¿Usted ejerce su guardia o cuidado?
 Si No

¿Sabe si todos o algunos de los NNA - ADULTOS - ADULTOS MAYORES se encuentra integrado en el Programa de Familia Solidaria o alguna otra institución?
 Si No

¿Cuál?:

¿Conoce algún familiar o referente afectivo del NNA - ADULTOS - ADULTOS MAYORES que se encuentre en condiciones de asumir su posible custodia, guarda y/o tutela?
 Si No

Datos de los mismos (nombres - vínculo - domicilio):

Frecuencia de los actos de violencia:
 Primera vez Todos los días Todas las semanas Una vez por mes Una vez al año

¿El agresor tiene antecedentes penales o causas penales en trámite?
 Si No N/S

¿El agresor consume abusivamente alcohol?
 Si No N/S

¿El agresor consume sustancias adictivas?
 Si No N/S

¿El agresor se encuentra bajo tratamiento psiquiátrico y/o tiene diagnosticada alguna enfermedad mental?
 Si No N/S

DENUNCIAS ANTERIORES

Otros procesos en trámite que lo/a vincula al denunciado/a:
 Si No

¿Cuáles?:

MEDIDAS SOLICITADAS

Exclusión del hogar:
 Si No

Prohibición de acceso/acercamiento al hogar y lugares de trabajo, estudio y esparcimiento:
 Si No

Reintegro de la víctima al hogar:
 Si No

Restitución de los efectos personales de la víctima:
 Si No

Cese de los actos de perturbación o intimidación directa o indirecta:
 Si No

Guarda protectora del mismo a quien considere idóneo para tal función:
 Si No

Se fije alimentos y régimen de visitas únicamente:
 Si No

Otros:

Relato de hechos no incluidos precedentemente: (en caso de tener en su poder denuncia, exposición etc solamente adjuntar copia de la misma), detallar si el denunciante acompaña documental

Documental (PDF):

Observaciones

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