Denuncia violencia familiar

Para situaciones de violencia familiar en sus diversos tipos por parte de algunos de los convivientes o no convivientes del grupo familiar, originado en el matrimonio o en las uniones de hecho, familias ensambladas, familias monoparentales y/o monoparentales. Se le hace conocer al compareciente lo previsto en el Art. 245 de C. Penal: “Se impondrá prisión de dos meses a un año o multa de pesos setecientos cincuenta a pesos doce mil quinientos al que denunciare falsamente un delito ante la autoridad”.

1- INFORMACIÓN SOBRE LAS PARTES DEL CONFLICTO:
DENUNCIANTE, VICTIMA, DENUNCIADO (agresor)

¿La persona que está denunciando, es la víctima de las situaciones de
agresión que va a denunciar a continuación?:
 Si No

DENUNCIANTE

¿PIDE RESERVA DE IDENTIDAD?:
 Si No

APELLIDO:

NOMBRE:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD Nº:

NACIONALIDAD:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD:

RELACIÓN O CONEXIÓN CON LA VÍCTIMA:

¿REPRESENTA A UNA INSTITUCIÓN?:
 Si No

¿CUÁL?:

CARGO:

DOMICILIO:

LOCALIDAD:

TELÉFONO:

CORREO ELECTRÓNICO DE CONTACTO (obligatorio):

VÍCTIMA

APELLIDO:

NOMBRE:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD Nº:

NACIONALIDAD:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD:

GÉNERO (según figura en DNI) :

ESTADO CIVIL:

DOMICILIO REAL:

LOCALIDAD (obligatorio):

Señale si la victima padece alguna de las patologías o condiciones que la incluyen dentro de los GRUPOS DE RIESGO DE COVID 19 (SI - NO -N/S).
Puede marcar una o varias opciones:

* Quienes hayan cumplido 60 años
 Si No N/S

* Mujeres embarazadas
 Si No N/S

* Personas con depresión inmunológica de cualquier origen
 Si No N/S

* Personas con diagnóstico de “Diabetes tipo 1”
 Si No N/S

* Personas con insuficiencia renal
 Si No N/S

* Personas hipertensas o con patologías cardiovasculares
 Si No N/S

* Personas trasplantadas
 Si No N/S

* Personas con patologías oncológica
 Si No N/S

* Personas con antecedentes de patologías respiratorias crónicas o cursando infecciones respiratorias
 Si No N/S

¿LA VICTIMA CONVIVE CON EL AGRESOR?

NOMBRE EDAD PARENTESCO CON LA VICTIMA PARENTESCO CON EL AGRESOR

¿con quién más convive?:

DENUNCIADO-AGRESOR

APELLIDO:

NOMBRE:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD Nº:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD (años):

NACIONALIDAD:

ESTADO CIVIL:

GÉNERO:

OCUPACIÓN:
 Si No

DOMICILIO REAL:

TELÉFONO:

LOCALIDAD (obligatorio):

DOMICILIO LABORAL:

TELÉFONO:

2- INFORMACIÓN SOBRE LA SITUACIÓN DE VIOLENCIA DENUNCIADA
A continuación describa la situación de violencia que quiere denunciar

Además, responda las siguientes preguntas:

¿Puede estimar hace cuánto tiempo la victima está sufriendo violencia?

¿En qué fecha fue el último hecho de violencia?

¿En qué lugar o lugares sucede la violencia? (dentro de la vivienda, en la vía
pública, etc)

¿Hubo presencia de otras personas? (por ejemplo niños)?
 Si No No Sabe

describa quienes

¿Conoce si en alguna ocasión, por causa de la violencia, hubo intervención
policial y que Comisaria actuó?
 Si No No Sabe

¿Conoce si existen otras causas judiciales por violencia?
 Si No No Sabe

● ¿Obtuvieron medidas de protección?
 cumplidas cumplidas parcialmente incumplidas

● ¿Cuáles?

● Indique Juzgado en que se hizo la presentación, aclare cuál ha sido el
último Juzgado que intervino

SOBRE EL TIPO DE VIOLENCIA Y LA FRECUENCIA, INDIQUE LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN:

a) Física: (ejemplos: bofetadas, zamarreos, tirones de cabello, empujones, golpes de puño o con objetos peligrosos, patadas, quemaduras, heridas,
etc.)

Frecuencia de la violencia física
 Primera vez Todos los días Todas las semanas Una vez por mes Una vez por año

b) Psicológica/Emocional: (ejemplos: intimidación verbal con insultos, ofensas, ridiculizar, celos exagerados, culpabilizar, amenazar, chantaje,
asedio, etc)

Frecuencia de la violencia psicológica
 Primera vez Todos los días Todas las semanas Una vez por mes Una vez por año

c) Económica/Patrimonial: ( ejemplos: control, sustracción o retención de dinero u otros bienes patrimoniales, daño o destrucción de objetos
personales, etc.)

Frecuencia de la violencia económica
 Primera vez Todos los días Todas las semanas Una vez por mes Una vez por año

d) Sexual/Reproductiva: (ejemplos: forzar contacto sexual o actividades degradantes, abuso sexual, etc.)

Frecuencia de la violencia sexual
 Primera vez Todos los días Todas las semanas Una vez por mes Una vez por año

3- OTRA INFORMACIÓN IMPORTANTE
SOBRE LA VICTIMA

● ¿La victima está embarazada?

● ¿A quién pertenece la vivienda que habita? ( es propia, alquilada, del agresor) Describa.

● OCUPACIÓN u oficio (todas las actividades laborales)

● INGRESOS ECONÓMICOS propios:
 Si No No Sabe

● ¿Con que ingresos económicos cuenta, como es la economía de la familia?

● Máximo nivel de estudios alcanzados: (ejemplos primario, secundario, terciario universitario)

● ¿Tiene obra social?

● ¿A qué centro de salud asiste?

● ¿Los hijos están escolarizados? ¿En qué escuela?

● ¿La victima padece alguna enfermedad?

● ¿Posee alguna discapacidad? ¿Cuenta con certificado oficial?
 Si No

● ¿Recibe asistencia psicológica y/o psiquiátrica? (en caso afirmativo, datos del profesional que la asiste)

● ¿La víctima ha tenido ideas suicidas?
 Si No No Sabe

(describa),

● ¿La victima cuenta con familiares, amigos, algún grupo de apoyo?.

● Podría brindarnos un contacto de la víctima con quien pudiéramos comunicarnos de manera alternativa (teléfono, Nombre, relación)

SOBRE EL AGRESOR

● ¿Sabe si pertenece o pertenecía a Fuerza Policial, Ejército o Servicio de Seguridad?
 Si No

Cual?

● ¿El agresor tiene armas de fuego?
 Si No No Sabe

Tiene destreza para usarla (por hobbies o deportes, funciones?

● ¿Sabe si esa persona tiene antecedentes penales o causas penales en trámite?
 Si No No Sabe

● ¿Sabe si esa persona suele emborracharse?
 Si No No Sabe

(en caso positivo: con qué frecuencia?)

● ¿Sabe si esa persona consume drogas?
 Si No No Sabe

Cuáles?

● ¿Sabe si ha estado o está bajo tratamiento psiquiátrico o psicológico?
 Si No No Sabe

● ¿Sabe si ha interrumpido los tratamientos?
 Si No No Sabe

● ¿Conoce el dato del profesional o institución que lo atiende?

● ¿El agresor tiene antecedentes de actos de violencia o amenazas hacia otras personas, o causas judiciales por violencia?
 Si No No Sabe

● ¿El agresor utilizó armas intimidatoriamente (arma blanca, de fuego, punzante, cuerdas) ?
 Si No No Sabe

● ¿El agresor amenazó a la víctima o a alguno de los hijos de muerte o de lesionarla gravemente?
 Si No No Sabe

(describa la situación)

● ¿El agresor ha intentado/amenazado con suicidarse Recientemente?
 Si No No Sabe

(describa la situación)

4- MEDIDAS SOLICITADAS con la presente denuncia:

a) Exclusión del hogar:
 Si No

b) Prohibición de acceso/acercamiento al hogar y lugares de trabajo, estudio y esparcimiento:
 Si No

c) Reintegro de la víctima al hogar:
 Si No

d) Restitución de los efectos personales de la víctima:
 Si No

e) Cese de los actos de perturbación o intimidación directa o indirecta:
 Si No

f) Otras Medidas:

Recuerde que tiene campo para adjuntar la documentación importante.

Observaciones: Agregue aquí otros datos importante que pueda aportar .

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