Denuncia Violencia Niños, Niñas y Adolescentes – Adultos mayores

Para denuncias respecto a niños, niñas y/o adolescentes, adultos y personas de la tercera edad en situación de riesgo, vulnerabilidad, víctimas de altrato, negligencia o abandono. Se le hace conocer al compareciente lo previsto en el Art. 245 de C. Penal: “Se impondrá prisión de dos meses a un año o multa de pesos setecientos cincuenta a pesos doce mil quinientos al que denunciare falsamente un delito ante la autoridad”.

DENUNCIANTE

¿PIDE RESERVA DE IDENTIDAD?
SiNo

APELLIDO Y NOMBRE:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD Nº:

EDAD:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

GÉNERO:

OCUPACIÓN:

DOMICILIO: (el que actualmente ocupa y donde podrá encontrárselo/la ante posibles notificaciones)

LOCALIDAD (obligatorio):

TELÉFONO:

CORREO ELECTRÓNICO DE CONTACTO (obligatorio):

Relación que lo une con la victima:

¿Usted ejerce su guarda o cuidado?:
SiNo

Motivo de la Denuncia:

¿REPRESENTA A UNA INSTITUCIÓN?:
SiNo

¿Cuál?:

CARGO:

DOMICILIO:

TELÉFONOS:

CORREO ELECTRÓNICO (obligatorio):

VÍCTIMA

APELLIDO Y NOMBRE:

EDAD:

PADRE / MADRE TUTOR/CURADOR ( en caso de que la víctima sea/n niñas/os y/o adolescente/s:

DOMICILIO: obligatorio (en el que actualmente se encuentra la o las victimas)

LOCALIDAD (obligatorio):

¿Convive la víctima con el denunciado o agresor?
SiNo

¿Desde cuánto tiempo?

Tiene algún tipo de discapacidad - ¿Cuál? ¿Posee certificado de discapacidad?

- ¿Sabe si todos o algunos de los NNA se encuentran integrados en el Programa de Familia Solidaria o alguna otra institución?
SiNo

¿Cuál?

- ¿Conoce algún familiar o referente afectivo del NNA que se encuentre en condiciones de asumir su posible custodia, guarda y/o tutela ?
SiNo

- Datos de los mismos (nombres-vínculo-domicilio-teléfono):

TIPO DE HECHOS QUE DENUNCIA (MARQUE OPCIONES ) (Obligatorio)
Situación de riesgoDesamparoAbandonoNegligencia de quienes ejercen su cuidado y/o crianza.

b) Maltratados física o psicológicamente por quienes ejercen su cuidado y/o crianza, o persona que tiene acceso a ellos .

c) Se desconoce el paradero actual del NNA.

d) Situación de abuso sexual intrafamiliar.

e) Otros:

Frecuencia de los actos de violencia:
Primera vezTodos los díasTodas las semanasUna vez por mesUna vez al año

Hechos: Describa aquí las situaciones que motivan su denuncia (OBLIGATORIO)

¿QUIEN LLEVA A CABO LA VICTIMIZACIÓN? (DATOS DEL DENUNCIADO EN EL
CASO QUE UD. PUEDA APORTAR ESA INFORMACIÓN):

APELLIDO Y NOMBRE:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD Nº:

EDAD (años):

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

NACIONALIDAD:

ESTADO CIVIL:

GÉNERO:

DOMICILIO HABITUAL:

LOCALIDAD (obligatorio):

TELÉFONO:

OCUPACIÓN:
SiNo

DOMICILIO LABORAL:

TELÉFONO:

¿Sabe si esa persona pertenece o perteneció a Fuerza Policial, Ejercito o de
Seguridad?
SiNo

Cual?

¿Sabe si esa persona tiene antecedentes penales o causas penales en trámite?

SiNoNo Sabe

¿Sabe si esa persona consume abusivamente alcohol?
SiNoNo Sabe

¿Sabe si esa persona consume drogas?
SiNoNo Sabe

¿Sabe si ha estado o está bajo tratamiento psiquiátrico o psicológico, o ha
interrumpido los tratamientos?
SiNoNo Sabe

¿Conoce el dato del profesional o institución que lo atiende?

DENUNCIAS ANTERIORES:

Otros procesos en trámite que lo/a vincula al denunciado/a:
SiNo

Cuales?

MEDIDAS SOLICITADAS (INTERVENCIÓN QUE SOLICITA AL JUZGADO):

Relato de hechos no incluidos precedentemente: (en caso de tener en su poder denuncia, exposición etc. solamente adjuntar copia de la misma), detallar si el denunciante acompaña documental

Observaciones

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