Denuncia Violencia Niños, Niñas y Adolescentes – Adultos mayores

Para denuncias respecto a niños, niñas y/o adolescentes, adultos y personas de la tercera edad en situación de riesgo, vulnerabilidad, víctimas de altrato, negligencia o abandono. Se le hace conocer al compareciente lo previsto en el Art. 245 de C. Penal: “Se impondrá prisión de dos meses a un año o multa de pesos setecientos cincuenta a pesos doce mil quinientos al que denunciare falsamente un delito ante la autoridad”.

DENUNCIANTE

¿PIDE RESERVA DE IDENTIDAD?
 Si No

APELLIDO Y NOMBRE:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD Nº:

EDAD:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

GÉNERO:

OCUPACIÓN:

DOMICILIO: (el que actualmente ocupa y donde podrá encontrárselo/la ante posibles notificaciones)

LOCALIDAD (obligatorio):

TELÉFONO:

CORREO ELECTRÓNICO DE CONTACTO (obligatorio):

Relación que lo une con la victima:

¿Usted ejerce su guarda o cuidado?:
 Si No

Motivo de la Denuncia:

¿REPRESENTA A UNA INSTITUCIÓN?:
 Si No

¿Cuál?:

CARGO:

DOMICILIO:

TELÉFONOS:

CORREO ELECTRÓNICO (obligatorio):

VÍCTIMA

APELLIDO Y NOMBRE:

EDAD:

PADRE / MADRE TUTOR/CURADOR ( en caso de que la víctima sea/n niñas/os y/o adolescente/s:

DOMICILIO: obligatorio (en el que actualmente se encuentra la o las victimas)

LOCALIDAD (obligatorio):

¿Convive la víctima con el denunciado o agresor?
 Si No

¿Desde cuánto tiempo?

Tiene algún tipo de discapacidad - ¿Cuál? ¿Posee certificado de discapacidad?

- ¿Sabe si todos o algunos de los NNA se encuentran integrados en el Programa de Familia Solidaria o alguna otra institución?
 Si No

¿Cuál?

- ¿Conoce algún familiar o referente afectivo del NNA que se encuentre en condiciones de asumir su posible custodia, guarda y/o tutela ?
 Si No

- Datos de los mismos (nombres-vínculo-domicilio-teléfono):

TIPO DE HECHOS QUE DENUNCIA (MARQUE OPCIONES ) (Obligatorio)
 Situación de riesgo Desamparo Abandono Negligencia de quienes ejercen su cuidado y/o crianza.

b) Maltratados física o psicológicamente por quienes ejercen su cuidado y/o crianza, o persona que tiene acceso a ellos .

c) Se desconoce el paradero actual del NNA.

d) Situación de abuso sexual intrafamiliar.

e) Otros:

Frecuencia de los actos de violencia:
 Primera vez Todos los días Todas las semanas Una vez por mes Una vez al año

Hechos: Describa aquí las situaciones que motivan su denuncia (OBLIGATORIO)

¿QUIEN LLEVA A CABO LA VICTIMIZACIÓN? (DATOS DEL DENUNCIADO EN EL
CASO QUE UD. PUEDA APORTAR ESA INFORMACIÓN):

APELLIDO Y NOMBRE:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD Nº:

EDAD (años):

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

NACIONALIDAD:

ESTADO CIVIL:

GÉNERO:

DOMICILIO HABITUAL:

LOCALIDAD (obligatorio):

TELÉFONO:

OCUPACIÓN:
 Si No

DOMICILIO LABORAL:

TELÉFONO:

¿Sabe si esa persona pertenece o perteneció a Fuerza Policial, Ejercito o de
Seguridad?
 Si No

Cual?

¿Sabe si esa persona tiene antecedentes penales o causas penales en trámite?

 Si No No Sabe

¿Sabe si esa persona consume abusivamente alcohol?
 Si No No Sabe

¿Sabe si esa persona consume drogas?
 Si No No Sabe

¿Sabe si ha estado o está bajo tratamiento psiquiátrico o psicológico, o ha
interrumpido los tratamientos?
 Si No No Sabe

¿Conoce el dato del profesional o institución que lo atiende?

DENUNCIAS ANTERIORES:

Otros procesos en trámite que lo/a vincula al denunciado/a:
 Si No

Cuales?

MEDIDAS SOLICITADAS (INTERVENCIÓN QUE SOLICITA AL JUZGADO):

Relato de hechos no incluidos precedentemente: (en caso de tener en su poder denuncia, exposición etc. solamente adjuntar copia de la misma), detallar si el denunciante acompaña documental

Observaciones

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