CENTRO DE MEDIACION DEPARTAMENTO PEDERNERA REQUIRENTE Apellido/s: Nombre/s: D.N.I./LC./L.E./C.I.): Nº Domicilio Real Localidad Telefono Celular Telefono Fijo CORREO ELECTRÓNICO DE CONTACTOOTROS REQUIRENTES: Datos a completar si hay mas requirentes:APELLIDONOMBRED.N.I./LC./L.E./C.I.: NºDOMICILIO REALLOCALIDADTELÉFONO CELULARTELÉFONO FIJOCORREO ELECTRÓNICO DE CONTACTO (obligatorio)1234ABOGADO (OPCIONAL) ¿concurrirá acompañado de un abogado de su confianza?SINO APELLIDO/S Y NOMBRE/S: PATROCINANTE: APODERADO: MATRICULA: Domicilio Constituido (a efectos de la Mediación): LOCALIDAD: TELEFONO: FAX: DOMICILIO ELECTRÓNICOREQUERIDO APELLIDO: NOMBRE: D.N.I./LC./L.E./C.I.: Nº : DOMICILIO REAL: LOCALIDAD: TELÉFONO CELULAR:* (obligatorio) TELÉFONO FIJO: CORREO ELECTRÓNICO DE CONTACTO :OTROS REQUERIDOS: Datos a completar si hay mas requeridos:APELLIDONOMBRED.N.I./LC./L.E./C.I.: NºDOMICILIO REALLOCALIDADTELÉFONO CELULARTELÉFONO FIJOCORREO ELECTRÓNICO DE CONTACTO (obligatorio)1234ABOGADO (OPCIONAL) PATROCINANTE APODERADO MATRICULA Domicilio Constituido (a efectos de la Mediación) LOCALIDAD TELEFONO FAX DOMICILIO ELECTRONICO OBJETO DEL RECLAMO (Descripción precisa de la naturaleza del reclamo) MONTO DEL RECLAMO: TASA DE JUSTICIASINODOCUMENTACION: DNI: PODER: ORDEN DE RESTRICCION: Observaciones: OPTO POR: (seleccionar opción)* (obligatorio)AUDIENCIAS PRESENCIALES ( significa que tiene que ir el dia y hora fijado al Centro o Sala de Mediación y asistir físicamente para participar de la/s audiencias) AUDIENCIAS VIRTUALES ( significa que participara de la audiencia el dia y hora fijado conectándose por internet. NO tiene que ir al Centro o Sala de Mediación y asistir físicamente para participar de la/s audiencias) reCAPTCHAEnviarReset
